Comunità

Comunità
terapeutica

Perchè la comunità terapeutica

Tanto si è scritto sulla diffusione delle Comunità Terapeutiche in Italia, a partire dagli anni ’80, sulla base delle esperienze inglesi e francesi. Anche la nostra realtà s‘inserisce in questa tendenza al superamento dell’intervento e dell’atteggiamento manicomiale, in opposizione all’inerzia, alla disattenzione e alla carenza rappresentazionale del manicomio, che non cura, anzi accresce la patologia psichiatrica.

Le idee di base sono: portare la cura in una realtà vicina al contesto sociale; seguire gruppi limitati di pazienti; utilizzare l’equipe curante come filtro e mediazione tra i pa-zienti.

C’è comunque la consapevolezza che anche le iniziative promettenti e le buone intenzioni corrono il rischio di diventare antiterapeutiche. La nostra storia e gli errori compiuti ci hanno confermato quanto sia complesso e delicato operare con la malat- tia mentale. È un’impresa paradossale far convivere degli psicotici. I meccanismi di difesa della psicosi disturbano i contatti interpersonali: ognuno è per l’altro fonte di stimolazioni psichiche, quindi di sofferenza e pericolo potenziale. Altrettanto difficile è la gestione dell’evoluzione e dei cambiamenti che l’assetto comunitario deve affronta- re: far vivere la Comunità e fare in modo che ciascuno, nella condivisione di spazi e progetti, ne tragga un beneficio.
Ci stiamo provando con la convinzione che l’apprendere dall’esperienza è fondamen- tale non solo per i nostri pazienti, ma anche per noi.

La nostra Comunità è operativa dal 1993 come Comunità Terapeutica Protetta di tipo A, secondo la normativa regionale del tempo. Ha ottenuto il primo Accredita- mento Regionale con Deliberazione della Giunta Regionale 24 novembre 2010, n. 24- 1054. E’ attualmente Autorizzata al Funzionamento e Accreditata, secondo la DGR 29/2016 e la DGR 22 dicembre 2021, n. 84-4451.

La C.T. è in interazione con altri tipi di strutture: Reparti Psichiatrici e Case di Cura da un lato, Comunità Alloggio e Gruppi Appartamento dall’altro. Noi ci situiamo infatti all’interno di un percorso terapeutico che prevede momenti di crisi, evoluzioni, ma anche momenti regressivi. Il nostro intervento, che ha una durata prevista di due anni, è in funzione del passaggio a strutture meno protette o con una valenza tera- peutica meno intensa. L’Arca ha costruito negli anni una rete di relazioni di lavoro con molte altre Strutture Psichiatriche e CSM del Piemonte, attraverso scambi di esperienze e organizzazione di eventi formativi, ma anche passaggi di Pazienti.

Si coordina con alcuni servizi sanitari del territorio per facilitare lo scambio di esperienze e competenze e la gestione degli utenti in situazione emergenziale. Inte- ragisce con le istituzioni pubbliche e private operative nel sociale e con le istituzioni di volontariato.

Modello operativo

L’impostazione di base è la progettualità di ricerca teorica ed esperienziale. L’attività centrale della Comunità è quella di programmazione e revisione continua delle modalità di intervento. La struttura è infatti coinvolta in un processo di rinno- vamento sistematico per adattarsi in tempo reale ai risultati degli interventi, alle nuo- ve esigenze poste dai pazienti, alle variazioni delle realtà gruppali in cui la Comunità si articola. La formazione permanente diventa così un nodo centrale delle nostre mo- dalità operative.

Sul piano più teorico i modelli di riferimento sono le esperienze significative compiute finora in questo ambito, ma soprattutto i modelli psicodinamici riguardanti la terapia della rete relazionale intra e inter individuale, con particolare attenzione al- le sue più recenti elaborazioni, quali la gruppanalisi.

Il contributo fondamentale della psicoanalisi al campo psichiatrico deriva dall’aver riportato tutta la complessa sintomatologia delle malattie mentali nell’ambito di un rapporto, significativo sul piano umano, emotivo e conoscitivo, con una figura di riferimento investita emotivamente.

Non basta questo però: la psicoanalisi non dev’essere più una tecnica ma una specie di atteggiamento mentale, capacità di ascolto, maturità affettiva del curante, disponibilità attiva e non intrusiva, giusta distanza emotivo-ideativa. Per questo serve una cultura di gruppo favorevole a questo orientamento, non intellettualistica ma affettiva e ben modulata.

Le radici teoriche psicoanalitiche hanno bisogno di strumenti complementari per lavorare con la psicosi. Inoltre la realtà istituzionale necessita di un lavoro di trasposizione dei concetti e dei metodi della psicoanalisi.

Resta centrale la comprensione integrata basata su sentimenti e immagini che sorgono in noi nelle interazioni che abbiamo coi pazienti. Si utilizza l’analisi delle relazioni e soprattutto il senso delle riattivazioni controtrasferali. Nel processo di elaborazione terapeutica viene inclusa ogni presenza lavorativa della Comunità, pur mantenendo la chiarezza della distinzione dei ruoli, per utilizzare tutta la potenzialità riabilitativa del gruppo.

In tal modo la Comunità si propone come luogo terapeutico che diventa funzionale nella mediazione tra mondo interno ed esterno. Centralità della terapia è il ricreare fiducia e attraverso questa la scoperta e la riacquisizione delle capacità che sorgono da chiare proposte di senso su quanto accade nel contesto relazionale. Finalità terapeutica è perciò portare al cambiamento attraverso la possibilità di conoscere, storicizzare l’esperienza vissuta e recuperare le potenzialità soggettive.

La Comunità come luogo terapeutico: funzionale nella mediazione tra mondo interno ed esterno

Il Metodo

Elemento 1

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ELEMENTO 2

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ELEMENTO 3

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La struttura comunitaria ci obbliga a riflettere molto sul nostro lavoro. Non ba- sta far nascere, bisogna far vivere. E non è l’ideologia che fa vivere ma il coraggio e la riflessione, la capacità di attraversare le crisi, di disilludersi senza deprimersi e so- prattutto la capacità di inventarsi dei luoghi, degli spazi, dei metodi. Inoltre il piacere della scoperta e del lavoro comune può diventare un forte agente di motivazione.

Il gruppo curante, l’equipe, risponde all’esigenza di cogliere la globalità del paziente, perché ciascuno coglie delle parti di lui e il gruppo le può integrare senza essere sopraffatto dalla complessità multiforme della malattia mentale.

La C.T. comporta un lavoro di ampio respiro che mette a confronto pazienti e curanti con i processi psicotici nel quotidiano. E’ necessario giorno per giorno far fronte al diniego, alla scissione, all’espulsione dalla vita psichica, agli attacchi contro il significato. Pertanto la vita quotidiana deve essere organizzata in base a regole pre- cise, che prevedono diritti, obblighi e divieti. Il setting terapeutico-istituzionale è per- tinente col suo obiettivo se è in funzione dei meccanismi di difesa in atto nella psico- si. In questo setting il ruolo dei messaggi agiti diventa essenziale: spesso la parola e i simboli perdono di senso, sostituiti da quelli che Racamier chiama gli “atti parlanti”.

Pur prevedendo modalità operative precise e un buon controllo sugli accadimenti il lavoro comunitario va incontro a crisi e insuccessi. I vissuti di delusione e insuccesso sono solitamente legati a due difficoltà: da un lato la modalità particolare con cui i pazienti investono la C.T., e dall’altro la modalità particolare con cui i tera- peuti reagiscono a questo investimento.

Le C.T. favoriscono l’investimento narcisistico, l’unico di cui è capace il pazien- te psicotico: se non c’è non può mobilitarsi nulla. I curanti possono essere indotti dai pazienti in una “seduzione narcisistica” che rischia di creare un funzionamento di set- ta: tutto ciò che è cattivo è all’esterno, mentre ciò che è buono è all’interno.

Nella consapevolezza di questi rischi il nostro intento è quello di mantenere l’elemento positivo dell’investimento narcisistico, cioè il sentimento di appartenenza che può essere strutturante per lo psicotico, evitando però l’evoluzione verso la setta. In questo, il supporto costante della Supervisione diventa uno strumento indispensabile.

Tale metodologia di intervento, pensata per psicosi, disturbi di personalità e disturbi dell’umore, richiede ripensamenti e adeguamenti col variare dell’utenza; la C.T. che ha affrontato anche l’inserimento di pazienti con dipendenze o psicosi da sostanze, si trova attualmente a gestire molti casi di pazienti autori di reato che sono qui in alternativa a carcere e Rems e che portano in struttura la loro antisocialità. Con queste situazioni diagnostiche il nostro intervento va ripensato: non si può applicare con gli autori di reato il setting pensato per gli psicotici, il contenimento strutturale non funziona con loro. Inoltre l’investimento narcisistico dello psicotico si scontra con gli attacchi feroci alla struttura messi in atto dagli antisociali.

Integrare l’intervento tra due mondi così diversi è un lavoro complesso nel quale siamo impegnati in questi ultimi anni. Anche in questo utilizziamo il costante aiuto della Supervisione.

In sintesi, la nostra operatività si basa su linee metodologiche che prevedono: atteggiamento riflessivo – condivisione e comunicazione – progettualità e verifica. Queste linee si traducono in una fitta rete di incontri e di gruppi di lavoro nei quali l’equipe ha giornalmente più occasioni per affrontare e riflettere sui processi fonda- mentali della Comunità e cioè l’organizzazione del lavoro e il percorso dei pazienti.

Il modello operativo si articola in momenti terapeutici e in percorsi riabilitativi, quali sono definiti nella documentazione, in Piani, Progetti e Protocolli che descrivo- no il funzionamento della Comunità.

La presa in carico

I pazienti

La Comunità accoglie 20 pazienti con patologia psichiatrica e in una fase iniziale del loro percorso terapeutico; ma ci vengono proposti anche pazienti che hanno fallito altri percorsi in precedenti strutture e quindi con evidenti aspetti di cronicizzazione e resistenza al cambiamento. La struttura può inoltre ospitare altri due pazienti in pronto intervento o per armonizzare i processi di ammissione o dimissione.
Le nostre modalità di intervento sono pensate per pazienti con patologie psichiatriche, ma abbiamo la flessibilità per attivare progetti relativi a situazioni diagnostiche o giudiziarie particolari. Da molti anni la Comunità elabora e attua progetti per Pazienti in fase di licenza sperimentale, prima da O.P.G. e ora da REMS ma anche in alterna- tiva al carcere, in situazione di libertà vigilata o altra condizione giudiziaria similare. Inoltre l’evoluzione attuale della società, e delle patologie al suo interno, ha compor- tato la necessità di occuparci anche di pazienti psichiatrici che presentano in anam- nesi abuso di sostanze stupefacenti e/o alcool. Si è resa quindi necessaria, ed è tuttora in atto, una formazione continua non solo sulla clinica psichiatrica ma anche sulla clinica delle dipendenze.

Inserimento

L’accesso alla Comunità avviene attraverso la proposta di inserimento di uno Psichiatra del Servizio Sanitario Nazionale.
L’inserimento nella Comunità prevede una fase preliminare che comporta la valutazione del Paziente e l’accoglienza. Lo Staff valuta la proposta d’inserimento che viene solitamente posta dallo psichiatra ASL che ha in cura il Paziente, anche sulla base di una relazione di cui si chiede l’invio. Viene quindi organizzata la fase dell’accoglienza, che comporta almeno una visita del paziente in Comunità per la conoscenza recipro- ca, ma può essere anche diversamente articolata. Se le valutazioni reciproche sono positive si decide la data dell’inserimento.

All’ingresso in struttura, viene prima presentato e commentato insieme al Paziente, poi proposto alla firma il Contratto di Ospitalità, che definisce i termini intorno a cui avviare il lavoro comune tra l’Equipe curante e il Paziente che inizia il suo percorso terapeutico-riabilitativo. Contiene le richieste che poniamo al paziente e le garanzie che la struttura si impegna ad offrire. Vengono assegnati al paziente un Clinico e due Operatori di riferimento, la microequipe che lo seguirà nel suo percorso comunitario. Il clinico nei primi giorni gli proporrà un colloquio d’inserimento per raccogliere la sua storia. Queste fasi sono dedicate alla ricerca di un’alleanza terapeutica e ad un approfondimento anche diagnostico, e offriranno, a partire dal PTI dell’inviante e insieme all’osservazione del primo periodo, gli elementi per l’elaborazione di un progetto individuale, il PTRP, basato sui bisogni del paziente e rivisto semestralmente per gli Aggiornamenti.

I Progetti Terapeutici Riabilitativi Personalizzati vengono elaborati per ciascun paziente e possono quindi prevedere percorsi e durata di permanenza in Comunità diversificati.
Solitamente i progetti durano fino a due anni, ma possiamo attivare anche progetti brevi per soddisfare esigenze particolari di pazienti che abbiano già compiuto un per- corso in altra comunità.

Da anni la Comunità collabora con una Cooperativa Sociale che gestisce sul territorio una SRP 2.2 e delle SRP.3, Strutture Residenziali Psichiatriche per interventi socio- riabilitativi in appartamento. Queste strutture hanno diversi livelli di intervento da parte degli operatori, a partire da una copertura sulle 24 ore fino a case con alcune ore di presenza nella giornata. E’ quindi possibile che il percorso del paziente possa continuare in una struttura meno protetta, mantenendo la continuità terapeutica con i clinici della Comunità.

Strumenti di rilevazione dei bisogni degli ospiti

La conoscenza approfondita del paziente e la rilevazione di bisogni e potenzialità avvengono attraverso l’attenta osservazione attuata dall’equipe curante nei primi mesi, condivisa e discussa nei momenti di incontro giornalieri e settimanali. I tanti momenti del quotidiano in struttura, l’interazione con gli altri ospiti e particolarmente i gruppi di attività e di uscita offrono occasioni preziose per cogliere e comprendere i bisogni dei singoli. Gli incontri periodici col medico e i colloqui terapeutici col clinico referente offrono altre prospettive per cogliere necessità e potenzialità del paziente. Tutte le professionalità del gruppo curante concorrono alla conoscenza degli ospiti.

Tendiamo a non usare i test e le scale di valutazione in una fase di rilevazione dei bisogni. Li utilizziamo quando riteniamo necessario un approfondimento diagno- stico del paziente, oppure come strumento di verifica del suo percorso.

Procedure di verifica e valutazione

In una prospettiva di qualità, la Comunità valuta i servizi offerti sulla capacità di raggiungere gli obiettivi prefissati nel piano di miglioramento della struttura e, con ancora più attenzione, nei PTRP dei singoli pazienti.
Nella valutazione della struttura teniamo conto di alcuni indicatori, quali il rapporto tra ingressi e dimissioni; il numero dei ricoveri, correlati alla gravità delle diagnosi; il numero di attività terapeutico-riabilitative messe in atto; la realizzazione di Corsi Pro- fessionali e Tirocini Pass per i pazienti. Consideriamo significativo tra gli indicatori il numero di pazienti che concludono il loro percorso terapeutico con il passaggio a strutture con minore intensità terapeutica.
Il procedere dei percorsi terapeutico-riabilitativi individuali viene misurato da gennaio 2023 con le scale HoNOS e SOFAS.